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神尾記念病院(東京都千代田区神田)は、耳鼻咽喉科疾患に対する高度医療を提供する専門病院です。



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院内感染防止に関する基本方針

当院の院内感染防止に関する基本方針のご案内です。


1.総 則

1-1 基本的考え方
  1. 院内感染予防策の徹底を通じて、「患者さんの安心感・満足感・信頼感の確保」の徹底に資する。
  2. 院内感染予防策は、院内感染の完全予防を第一義とし、併せて、万が一院内感染が発生した場合の対応策を講ずるものとする。
  3. 院内感染予防策は、当院全体の組織的な院内感染予防策ならびに医療従事者の個人レベルでの院内感染予防策との両面から推進する。
  4. 院内感染予防策は、院長のリーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場から取り組むものとする。

1-2 用語の定義
本指針で使用する主な用語は、以下の通り定義する。
(1)院内感染
病院内で微生物に惹起された感染症。病院外で微生物によって惹起された市中感染症(潜伏期を含む)とは区別される。患者のみならず、医療従事者、訪問者にも適用される。
(2)院内感染予防策
  1. 標準感染予防策=すべての患者に対して適用される普遍的予防策。
  2. 感染経路別予防策=感染力が強く、標準的感染予防策では不十分な感染症に対し、感染経路の遮断を目的として標準感染予防策に追加される予防策。
(3)感染経路別予防策が追加されるべき疾患
  1. 空気感染(飛沫核感染)=粒径5μm以下の粒子に付着した微生物による感染経路。長時間空気中に浮遊しており、空調的対策が必要。※結核、麻疹、水痘
  2. 飛沫感染=咳、くしゃみなどによって生じる5μm以上の飛沫によっておこる感染経路。短い距離を飛び、宿主の結膜、鼻腔粘膜、口腔粘膜に沈着して感染する。飛沫は空中に浮遊し続けることはないので空調対策は必要とせず、空気感染とは一線を画する。
    ※インフルエンザウイルス、ジフテリア、マイコプラズマ肺炎、百日咳菌、流行性耳下腺炎、溶連菌性咽頭炎、インフルエンザウイルス、ムンプスウイルス、風疹ウイルス、アデノウイルス、風疹など。
  3. 接触感染=感染源に直接接触した手や体によって起こる直接接触感染経路によるものと、汚染された媒介無生物(器具、リネンなど)を介して起こる間接接触感染経路とがある。

※MRSA、腸管出血性大腸菌O-157、赤痢、緑膿菌、A型肝炎ウイルス、単純ヘルペス、ロタウイルス、RSウイルス、ダニ(疥癬)など。

2.院内感染対策委員会の設置に関する基本方針

2-1 院内感染対策委員会の設置
本院内における院内感染対策を総合的に企画、実施することを目的として、院内感染対策委員会(以下「委員会」と言う。)を設置する。

2-2 委員会の業務
(1)院内感染予防に関する事項
  1. 院内感染予防マニュアルの作成
  2. 院内感染予防策の徹底と評価並びに院内感染予防策の改善
  3. 院内感染予防策の職員への周知
  4. その他の院内感染予防に関する事項
(2)院内感染発生時の対応に関する事項
  1. 初動体制の整備に関する事項
  2. 院内感染報告に関する事項
  3. 患者さんへの対応に関する事項
  4. その他院内感染発生時における対応に関する事項
(3)職員の教育・研修に関する事項
  1. 年間教育・研修計画の策定と実施に関する事項
  2. 新人並びに中途採用者に対する教育・研修計画の策定と実施に関する事項
(4)その他目的達成に必要な事項

2-3 委員会の構成
(1)委員会は、次の職種と員数による委員で構成する。
  1. 医師(麻酔医含む)若干名
  2. 薬剤師1名
  3. 看護師(病棟、手術室、外来)若干名
  4. 検査部(生理機能、放射線)2名
  5. 栄養科1名
  6. 医事課1名
  7. 秘書室1名
  8. 事務部1名
委員は、院長が任命する。
(2)委員長の任命・業務
  1. 委員長は、院長が務める。
  2. 委員長は、院内感染対策の全体を統括し、必要に応じて、委員会並びに委員への助言を行う。
  3. 委員長に事故ある時は、副院長がその職務を代行する。
(3)委員の任期
委員の任期は各々1年とする。再任を妨げない。

2-4 委員会の開催
(1)委員会は、原則として月1回開催するほか、必要に応じて委員長が招集する。
(2)委員長は、委員会を開催したときは、速やかに検討の要点をまとめた議事の概要を作成し、2年間これを保管する。

2-5 事務局
本委員会の事務局を医療管理部に置く。

3.院内感染予防活動に関する基本方針

院内感染予防に関する活動方針を以下の通りとする。
(1)院内感染予防のためのチェック(月1回)
(2)院内感染予防のための情報収集と予防策の見直し
上記計画の内容は別途委員会で定める。

4.院内感染発生時における基本方針

  1. 院内感染発生時における行動計画の内容は以下の通りとする。
    (1)患者の状態把握と検査・治療計画
    (2)院内感染拡大防止計画
    (3)患者・家族への説明
  2. 上記計画の内容並びに院内感染発生時における対応については別途「院内感染発生時対応規定」で定める。
  3. 各計画に関する職員への周知徹底を図る。

5.職員教育・研修に関する基本方針

  1. 院内感染予防に関する基本的な考え方並びに具体的方策の周知徹底を目的として、原則として年1回職員研修会を実施する。
  2. 研修会の方法・内容等については、委員会において企画・立案し、実施する。

6.患者さん等への当該指針提供に関する基本方針

  1. 当該指針は、病院案内等の印刷物並びに当院ホームページ等を通じて、患者さん等に周知する。
  2. 当該指針の提供を希望する患者さん等に対しては、別途印刷物を作成し、これを提供する。

7.その他院内感染予防のために必要な事項

(付 則)
この指針は、平成14年度9月1日から施行する。
平成15年度2月1日 一部改正
平成17年度3月1日 一部改正