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医療安全管理に関する基本方針

当院の医療安全管理に関する基本方針のご案内です。


1.総 則

1-1 基本的考え方
  1. 医療安全管理の徹底を通じて、「患者さんの安心感・満足感・信頼感の確保」の徹底に資する。
  2. 医療安全管理は、医療事故の完全防止を第一義とし、併せて、万が一医療事故が発生した場合の対応策を講ずるものとする。
  3. 医療事故防止策は、医療従事者の個人レベルでの事故防止策と、当院全体の組織的な事故防止対策の両面から推進する。
  4. 医療安全管理は、院長のリーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場から取り組むものとする。

1-2 用語の定義
本指針で使用する主な用語は、以下の通り定義する。
  1. 医療安全管理:リスクマネージメントと同義。医療に内在する不可避なリスクの管理による総合的な患者安全確保を図り、基本的考え方を推進する管理手法。
  2. アクシデント:医療事故と同義。医療の過程において患者に発生した望ましくない事象。医療提供側の過失の有無は問わず、不可抗力と思われる事象も含む。
  3. インシデント:ヒヤリ・ハットと同義。日常診療の場で、誤った医療行為などが患者に実施される前に発見されたもの、あるいは、誤った医療行為などが実施されたが、結果として患者に影響を及ぼすに至らなかった事象。
  4. 医療安全管理者:医療安全管理全体を統括し、必要に応じて、医療安全推進者に対して、助言・啓発を行うことを任務とする。
  5. 医療安全推進者:所属する各部署にあって、医療安全管理に関する諸策を推進することを任務とする。

1-3 組織および体制
本院における医療安全管理と患者さんの安全確保を推進するために、本指針に基づき、本院に、以下の役職および組織等を設置する。
  1. 医療安全管理者
  2. 医療安全推進者
  3. 医療安全管理委員会
  4. 医療に係る安全確保を目的とした報告制度
  5. 医療に係る安全管理のための研修
  6. 患者さん等への本指針の周知

2.医療安全管理委員会

2-1 医療安全管理委員会の設置
本院内における医療に係る安全管理を総合的に企画、実施することを目的として、医療安全管理委員会(以下「委員会」と言う。)を設置する。

2-2 委員会の業務
  1. 医療事故防止に関する事項
    (1)インシデント・アクシデントの職員への周知
    (2)インシデント・アクシデント報告に基づく改善等の検討
    (3)各種マニュアルの作成
    (4)事故を起こした職員に対する助言
    (5)その他の医療事故防止に関する事項
  2. 医療事故発生時の対応に関する事項
    (1)初動体制の整備に関する事項
    (2)医療事故報告に関する事項
    (3)患者さんへの対応に関する事項
    (4)その他医療事故発生時における対応に関する事項
  3. 職員の教育・研修に関する事項
    (1)年間教育・研修計画の策定と実施に関する事項
    (2)新人並びに中途採用者に対する教育・研修計画の策定と実施に関する事項
  4. その他目的達成に必要な事項医療安全管理者並びに医療安全推進者

2-3 委員会の構成
  1. 委員会は、委員長、副委員長、委員で構成する。
  2. 委員長は、医療安全管理者を兼ねる。
    2委員長は医療安全管理の全体を統括し、必要に応じて、委員会並びに委員への助言を行う。
  3. 委員は、各職種または部署から以下の員数を院長が任命する。
    (1)医師(麻酔医含む)…若干名
    (2)薬剤師…1名
    (3)看護師(病棟、手術室、外来)…若干名
    (4)検査部(生理機能、放射線)…2名
    (5)栄養科…1名
    (6)医事課…1名
    (7)秘書室…1名
    (8)事務部…1名
    2委員は、医療安全推進者を兼ねる。
    3委員は、委員会業務の遂行に当たるとともに、委員が所属する職種あるいは部署において、医療安全管理に関する周知・啓蒙並びに医療安全管理の推進に当たる。

2-4 委員長・副委員長の任命等
  1. 委員会に委員長1名、副委員長若干名を置く。
  2. 委員長、副委員長は、院長が任命する。
  3. 委員長に事故ある時は、副委員長がその職務を代行する。

2-5委員長・副院長・委員の任期
委員長・副委員長ならびに委員の任期は各々1年とする。再任を妨げない。

2-6 委員会の開催
  1. 委員会は、原則として月1回開催するほか、必要に応じて委員長が招集する。
  2. 委員長は、委員会を開催したときは、速やかに検討の要点をまとめた議事の概要を作成し、2年間これを保管する。
  3. 委員長は、委員会における議事の内容および活動の状況について、必要に応じて院長に報告する。

2-7 事務局
本委員会の事務局を医療管理部に置く。

3.医療安全確保のための改善を目的とした報告制度

3-1 報告制度の目的
インシデント及びアクシデントに関する情報(以下「報告」という。)の収集並びに分析等を通じて、改善策の立案・実施に資する。

3-2 報告者・報告内容の保護
  1. 報告者は、その報告によって何ら不利益を受けない。
  2. 院長、および医療安全管理委員会の関係者は、報告者並びに報告された事項等、職務上知りえた内容を、正当な事由無く他の第三者に告げてはならない。

3-3 報告の範囲
  1. アクシデント
  2. インシデント
  3. その他、日常業務の中で危険又は不備と思われる事項

3-4 報告の方法
  1. 報告は、報告様式1の書面をもって、所属部署の医療安全推進者を通じて委員会に提出する。
  2. 報告された事項について、後日、詳細を調査する場合があるため、報告者名を記載することを原則とするが、判断は報告者の主体的判断に委ねる。この場合の提出方法については、委員会が別途定める。

3-5 報告内容の検討等
上記により提出された報告は、委員長が確認し、その内容に応じて次の通り取り扱う。
  1. アクシデント
    委員会において検討し、医療安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から、本院の組織としての改善に必要な防止策を作成し、実施する。
  2. インシデント
    ア)医療事故に発展する可能性が極めて高い事項=アクシデントと同様に扱う。
    イ)医療事故に発展する可能性がほとんどない事項=注意事項等を報告者に助言。

3-6 改善策の実施状況の評価
委員会は、すでに策定した改善策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じてみ直しを図る。

4.医療事故等発生時の対応に関する基本方針

  1. 医療事故発生時の対応については、委員会において別途これを定める。

5.職員研修に関する基本方針

  1. 医療安全に関する基本的な考え方並びに具体的方策の周知徹底を目的として、職員全員を対象として、原則年2回研修会を実施する。
  2. 研修会の方法・内容等については、委員会において企画・立案する。

6.患者さん等に対する本指針の提供に関する基本方針

  1. 本指針は、病院案内等の印刷物並びに当院ホームページ等を通じて、患者さん等に周知する。
  2. 本指針の提供を希望する患者さん等に対しては、別途印刷物を作成し、これを提供する。

7.その他

  1. 本指針の見直し
委員会は、少なくとも毎年1回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ、検討するものとする。

(付則)
本指針は、平成12年度4月1日から施行する。
平成14年度9月1日 一部改正
平成18年度10月16日 一部改正