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問診票ご記入のお願い


当院では、初診患者さんの診察の前に、問診票へのご記入をお願いしています。

プリントしたものにご記入の上ご持参頂くと、受診当日に受付で記入される手間が省け、スムーズに診療を受けて頂くことができます(ご来院頂いてからのご記入も可能です)。

事前のご記入を希望される方は、以下のリンクをクリックして表示されるファイルを印刷しご活用ください。

ご注意とお願い

  1. 症状については、直近の状態についてご記入ください。
  2. インターネット初診予約で問診票の記入をされた方は、こちらの問診票の記入は不要です。
  3. 問診票は、受付時に係の者へご提出ください。

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